來源：轉載賽柏藍 | 發(fā)表時間：2024-11-26
自查自糾不到位，7家醫(yī)院被點名；多地大數據監(jiān)管系統(tǒng)升級。
被檢機構數量超此前4年累計
醫(yī)保飛檢加速
近日，國家醫(yī)保局對7家醫(yī)保飛檢自查自糾嚴重不到位的醫(yī)療機構進行了通報，涉及綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院等，其中內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、河北省石家莊市人民醫(yī)院、吉林省長春市中醫(yī)院等5家為當地知名大三甲。
7家醫(yī)療機構主要存在過度診療、重復收費、超標準收費等問題，累計違法違規(guī)金額近9000萬，但其在規(guī)定時間內的自查自糾中僅退回300余萬元。
國家醫(yī)保局表示下一步將對全國范圍內定點醫(yī)療機構自查自糾情況開展抽查復查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫(yī)療機構，違法違規(guī)問題屢查屢犯、拒不整改的的定點醫(yī)療機構，依法依規(guī)從嚴從重處理，并予以公開曝光。
今年的全國醫(yī)保飛檢自5月中旬啟動，歷時近5個月，于9月底結束現場檢查。據悉，今年以來，國家飛檢已檢查定點醫(yī)藥機構500家，比2019年至2022年累計檢查的384家定點醫(yī)藥機構還多30%；今年國家飛檢查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元，達到2019年至2022年累計金額的一半（43.5億元）；今年1至8月份，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。
相比于往年，今年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作跑出了“加速度”。
多地投資百萬建設大數據監(jiān)管系統(tǒng)
國家組飛檢現場檢查完成后，各省市級飛檢還在持續(xù)推進，江西、陜西、重慶等地飛檢均在近兩個月內相繼啟動。
在國新辦9月底召開的“推動高質量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局局長章軻提到，為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，醫(yī)保部門正持續(xù)開展飛行檢查和專項整治，深化智能監(jiān)控和大數據應用，推進藥品追溯碼應用等，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。
各省市醫(yī)保部門采購項目也展現出智能監(jiān)控和大數據應用逐漸深化的趨勢。
11月23日，安徽滁州市醫(yī)保局更新其采購公告，按照招標文件，當地擬以最高350萬元限價建立醫(yī)保反欺詐大數據應用監(jiān)管模型，提出3個月內完成模型研發(fā)。
11月22日，江蘇省醫(yī)保局發(fā)布“醫(yī)保基金反欺詐大數據試點應用采購公告”，擬以最高110萬元構建“醫(yī)保-公安反欺詐監(jiān)管系統(tǒng)”、“參保數據篩查”等醫(yī)保反欺詐大數據模型，要求合同簽訂后6個月內完成醫(yī)保與外部數據聯合監(jiān)管模型項目開發(fā)上線。
醫(yī)保部門優(yōu)化大數據系統(tǒng)應用的同時，多地醫(yī)院也正強化內部智能監(jiān)管手段。
11月21日，福建南平市第一醫(yī)院發(fā)布“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)公開招標公告”，擬以最高70萬元建立包含事前、事中提醒，事后違規(guī)問題統(tǒng)計與報告生成，飛檢自查自糾等功能的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。
11月19日，黑龍江牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院發(fā)布其醫(yī)保糾錯系統(tǒng)招標結果公告，該院以120萬元與外部企業(yè)達成合作，建立包含醫(yī)院智能審核、病案指控、醫(yī)保結算清單上傳數據審核、藥品追溯碼等的醫(yī)保糾錯系統(tǒng)。
各方系統(tǒng)升級也意味著未來醫(yī)保基金面臨的監(jiān)管在技術層面將進一步加強。
長效機制建立健全中
覆蓋全流程、精準到個人
除了國家及各省市級的飛行檢查、專項整治，各部門還在探索更具制度性的醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。
11月24日，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會、中國藥師協(xié)會在國家醫(yī)保局舉辦加強藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應用懇談活動后發(fā)布倡議書，倡議共同做好藥品追溯碼“賦碼、掃碼、上傳”等工作。
藥品耗材追溯碼采集應用是醫(yī)保部門今年重點推進的工作之一，在國家醫(yī)保局局長章軻，以及副局長顏清輝、副局長黃華波今年赴各地的調研中，至少10次對此作出強調，以推動實現藥品來源信息全過程清晰可追溯，確保如期實現“無碼不采”“無碼不付”。
9月底，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局還聯合發(fā)布了《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），將監(jiān)管精確到個人，對定點醫(yī)藥機構相關人員實行“駕照式記分”。
《指導意見》明確了兩類管理對象，包括醫(yī)院醫(yī)療類、護理類、技術類的相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員、負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員，以及定點零售藥店的主要負責人。
定點醫(yī)藥機構相關人員將被建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，每個人都將獲得唯一身份代碼，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。
該系統(tǒng)將實現全國聯網聯動，在一家定點醫(yī)藥機構被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施，在一個區(qū)域被記分處理，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區(qū)域聯動。
醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)三部門間也將聯動，醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，按照各自職責對相關人員進一步加強管理，共同形成監(jiān)管合力。
END
